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リハビリテーション中伊豆温泉病院のホームページをご覧いただき、ありがとうございます。
当院では、入院中の患者さまへのお見舞いメールを受け付けています。いただいたメッセージは印刷して患者さまへお渡しします。
下記のフォームよりお気軽にお申込みください。


STEP1 情報入力
患者さまの情報を入力してください。

お名前

敬称 (記入例:中伊豆 太郎 様へ)

フリガナ

(記入例:ナカイズ タロウ)
入院病棟

メッセージを入力してください。

メッセージは全角600文字以内でお願いいたします。

テンプレートタイプ

お客様情報を入力してください。

お名前

(記入例:中伊豆 太郎)

フリガナ

(記入例:ナカイズ タロウ)

ご住所

(記入例:410-2502)

(記入例:静岡県)

(記入例: 伊豆市上白岩1000番地)

電話番号

(記入例:0558-83-3333)

メールアドレス

(記入例:nakaizu@ny.hospital.or.jp)

メールアドレス(確認用)

(記入例:nakaizu@ny.hospital.or.jp)

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